一名70岁的男子因未得到健康专业人员的后续跟进而死于眼癌，经过调查发现。亚历山大·麦克唐纳于2025年11月30日在托尔凡的科姆布兰格兰奇大学医院去世，死因是转移性脉络膜黑色素瘤。然而，验尸官发现他本可以提前六个月开始治疗，并警告威尔士有更多患者面临“显著风险”，数据显示有140,000个眼科随访预约在等待审查，而只有65名顾问眼科医生可用。威尔士政府表示：“从这个悲惨案件中吸取教训至关重要，这是由于转介管理上的不可接受失误。”关于麦克唐纳死因的调查听到他在2022年6月接受了一次紧急眼科预约，这是在一次常规眼部检查后进行的，检查结果引起了关注。尽管一名顾问确定他需要在六个月后再次复查，但他没有收到后续预约。然而，在2023年6月的常规检查中，再次引发了关注，进一步的扫描导致了眼癌诊断。冈特地区验尸官罗斯·法默听证会表示，如果麦克唐纳在推荐的之前接受了随访预约，这种黑色素瘤将会提前六个月被诊断，且几乎立即开始治疗。在“延迟诊断”后，调查显示麦克唐纳接受了几种治疗，但癌症后来转移到了他的肝脏，导致他的去世。验尸官补充道：“这个案例展示了未能及时进行后续预约的影响。他还提醒道：“类似的延迟可能使其他患者面临延迟恶性肿瘤诊断和死亡的风险。”对此报告，威尔士政府表示：“从这个悲惨案件中吸取教训至关重要，原因在于转介管理上的不可接受失误，我们对亚历山大·麦克唐纳的家人表示慰问。” “所有卫生委员会都应制定标准操作程序，以管理报告中提出的具体操作问题，包括满足随访监测的需求的能力，并确保需要持续监测的患者在临床预期时间内得到复查。”