两项新的调查发现，英格兰的至少两个医院信托因护理标准不达标，导致母婴死亡率上升。诺丁汉的产科护理调查发现，超过500名母亲和婴儿因护理不当而遭受伤害或死亡。最近发布的报告由分娩专家和助产士唐娜·奥肯登领导，发现女王医疗中心和诺丁汉城市医院的“多位”女性经历了“欺凌”和不当或“残酷”的护理，因人手不足问题持续存在。此外，报告发现，在诺丁汉大学医院信托（NUH）的13年中，有444名女性和76名新生儿经历了“可能是可以避免”的不良结果。另一个名为阿莫斯报告的类似审查，也发现了类似的结果：医院忽视患者需求，导致女性和婴儿受到影响。根据牛津大学在2023年1月发表的研究，2022-2024年英国的母婴死亡率为每10万出产中有12.8例死亡。这比2009-2011年高出20%，这意味着英国政府未能实现将母婴死亡率减半的目标。关于英国医院的母婴丑闻，我们了解了什么？对英国母婴死亡的调查揭示了什么？奥肯登报告对2006年至2024年间诺丁汉地区27名母亲的死亡进行了为期三年的调查，发现“护理中的失误可能对六名死者的结果产生了影响”。在一例特别令人震惊的案例中，调查发现一名早孕死婴在死后的解剖检查后被实验室工作人员“意外处理为临床废物”，给她的父母带来了巨大痛苦。总体而言，报告发现以下关键领域存在失误：倾听女性和家庭的声音，并及时采取措施应对担忧。持续护理，特别是对于那些有额外社会或医疗复杂性的患者。确保跨组织及时共享信息的稳固临床管理。尽快为有令人担忧的神经症状的女性提供成像检查。调查还发现，如果有适当的护理，新生儿的死亡很可能是可以预防的。报告强调了诺丁汉大学医院中持续存在的“欺凌和有毒文化”，以及高级管理人员在多次被警告特定问题时未能采取行动。调查指出，产妇在分娩时经常被拒绝进入两个产科单位，并被告知回家——通常在她们不应该被拒绝的情况下。调查发现，这两个产科单位人手不足，无法处理她们所面临的分娩数量和复杂案例。奥肯登还发现“在提出投诉时，医院的本能反应是掩盖而不是调查失误”。尚有几位临床医生拒绝回应调查的问题。代表600名遭受伤害和失去亲人的家庭的诺丁汉母婴家庭小组表示，这一情况“令人不安”，并呼吁解雇那些拒绝提供证据的高级管理人员。该小组还呼吁政府对整个英格兰的母婴失误进行法定公众调查。继奥肯登报告发布后，婴儿丧失慈善机构“汤米斯”的首席执行官凯瑟·阿布拉哈姆表示：“这是一个真正令人痛心的报告。孕妇在诺丁汉大学医院NHS信托寻求帮助时，某些情况下被如此糟糕地对待——有时甚至导致了毁灭性的后果——而尽力指出风险的医疗专业人员和家庭却被忽视，完全不可接受。奥肯登和阿莫斯报告都找到了英国死亡率上升的类似原因，所有原因都指向了NHS及母婴临床护理中的失误。阿莫斯的审查还指出，种族主义和歧视是“嵌入整个系统中”。根据报告，接受采访的女性和家庭表示，她们得到了不公平或不平等的对待，遭受了刻板印象、种族侮辱、伊斯兰恐惧症和反犹太主义。医院的工作人员也表达了在工作中遭受种族主义的相似感受。其他英国医院是否也发现了类似问题？是的。在北部城市利兹，去年一家独立调查是在BBC的一项调查后发起的，揭示了2019年至2024年间至少有56名婴儿和两名母亲的死因可能是可以预防的，这些事件发生在利兹教学医院中。