一位对露西·莱特比产生怀疑的高级医生表示，他应该更早向警方报告。斯蒂芬·布里瑞博士是切斯特公爵夫人医院的首席新生儿顾问，当时这名护士谋杀了七名婴儿，并试图谋杀另外七名。在《西尔瓦尔调查报告》发布后的首次采访中，布里瑞反思了对员工的影响，并表示他“天真”地认为高级经理会对护士在一系列婴儿死亡中的参与进行回应。调查发现NHS内部存在“有毒的消极情绪”，这一情绪持续使员工不愿发声，尽管有更强的举报指导，但监管仍然不足。布里瑞声称他对莱特比的警告屡次被医院高层忽视，而医院现在已换了新管理层，他还对NHS的文化变革需要时间来实施表示担忧。他说：“我天真的认为，向高级管理人员提出关切后，他们会与我有相同的价值观，一旦理解，他们会以相同的方式思考。” 这位医生带领七位顾问组成的团队，共同分享对莱特比的担忧。医院高层于2015年和2016年进行了多次关于婴儿死亡率上升的内部审查，但直到2017年5月才要求切斯郡警方进行调查。莱特比在被捕之前仍在医院工作了一年多。他说：“我认为我们能够克服这一切，并最终进行警方调查的部分原因是我们七个人团结在一起。但显然，事后看来，显然，如果我们知道前方将要发生的事情，我们会更早地去报警。” 莱特比最终在2018年7月被捕，但在其后，布里瑞表示，员工“没有任何心理支持”。他说：“真的就是团队照顾团队， 同事照顾同事。 这有点像在战斗中带有创伤后应激障碍的士兵被转移到战斗区域之外恢复，而新生儿科的员工仍在回到工作中，并再次遭受创伤。 如果他们必须使重病婴儿稳定，你可以理解可能引发的触发因素，以及那些是父母的员工送孩子上学时的个人成本，以及不想与其他父母交谈的情况。” 调查主持人瑟尔瓦尔夫人提出了17项建议，包括为所有新生儿单位的婴儿床和保温箱安装闭路电视、限制胰岛素的使用、为员工提供强制性的保护培训、统一的NHS信息技术系统和改善数据处理。 当被问及这些措施是否会阻止莱特比进行犯罪时，布里瑞说：“这肯定会阻止或加快警报来表明事情需要更详细的关注。我认为所有建议都非常合理，如果它们都得到实施，那么将大大有助于防止新生儿单位和医院其他地方的进一步事件。” 布里瑞还对调查后NHS的更广泛文化变化的希望发表了看法，但他表示对某些领域变化速度持怀疑态度。他说瑟尔瓦尔夫人已建议“每位管理者都应毫无争议地将患者放在首位。” 他说：“当这需要写入高级管理人员的合同中时，这对该组织来说显得有些悲哀。” “将其写入合同是一回事，但实际上在整个组织中执行是一回事，这需要文化变更，而文化变更需要时间，我非常希望NHS和卫生部能有效实现这一转变。但对我来说，这并不是像一夜之间能发生的事情，确实如此。” 在调查报告发布后的联合声明中，前切斯特公爵夫人医院高管托尼·钱伯斯、伊恩·哈维和艾莉森·凯利，以及前人力资源总监苏·霍德金森表示：“我们正在仔细审查瑟尔瓦尔报告及其建议。 鉴于目前正在进行多项调查，并且刑事案件审查委员会的工作尚未完成，因此此时我们不适合再提供更进一步的评论。 我们的思念始终与受到切斯特公爵夫人医院发生的悲惨事件影响的家庭在一起。” 在调查结束后的声明中，医院信托表示：“我们知道，没有任何道歉或行动可以抹去我们医院发生的事情。 我们对于2015年和2016年发生的事件感到非常遗憾。 我们承认瑟尔瓦尔报告的调查结果，并将以开放的态度以及坚决的承诺来应对其建议，在提高我们医院自那时以来的治理、安全和文化方面建立在已有的进展之上。 “我们今天是一个不同的组织，拥有新的领导层、更强的治理和安全流程，以及……