议员将领导“改进委员会”以应对产科失误
约有 2500 个家庭和超过 800 名员工参与了自 2022 年 9 月开始的审查。这项由高级助产士唐娜·奥肯登领导的独立产科审查得出结论,在 520 个病例中存在“潜在可避免”的结果。审查小组告诉 BBC,审查还发现,不同的护理可能改变了 260 名婴儿的结果,其中 155 名婴儿死亡,105 名由于劣质护理遭受严重脑损伤。审查发现,伤害很少是单一问题或特定失误造成的,而与多种因素有关,包括监测婴儿的失误、心脏监测的差误解释、未能识别分娩中婴儿的痛苦以及未能将部分病例上报给高级医生。女性的担忧常常被忽视和轻视,员工描述了针对黑人女性的种族主义和“种族主义态度,认为她们太大声、要求太高”。信托的领导层早在“至少 2010 年”就意识到其产科部门的严重问题,但审查发现他们未能采取行动。报告还指出了“一种欺凌和有毒”的工作文化,这使得员工无法发声。卫生部长詹姆斯·穆雷在周三的下院讲话中表示,审查的揭露“令人不寒而栗”。穆雷还欢迎韦尔士被任命为改进委员会的主席。他说:“这是一个重要时刻,承认了米歇尔为改善产科和新生儿服务而不懈努力的成就,为所有家庭带来了真正的改变。”学习与改进委员会将得到两个附加小组的支持,一个代表家庭,另一个代表员工。曾领导审查的奥肯登将与一位家庭成员共同担任代表家庭的小组联合主席。她说:“我很高兴能够留在诺丁汉,支持 NUH 继续进行围产期改善之旅。”她表示:“学习与改进委员会的发展履行了对家庭的承诺,保证对信托的产科服务进行持续的审查和改进。它的创建对参与审查的 800 多名现任和前任员工也至关重要。我很高兴这是一个让他们的声音继续被听到的机会。”由于产科失误,NUH 自审查开始之前就受到密切关注,并已支付 1.17 亿英镑的赔偿,同时由于婴儿死亡而被处以两项创纪录的检控罚款。信托表示,新委员会将提供“对改善实施的独立检查和挑战”。信托的首席执行官梅表示,审查的发布是“必须继续进行的旅程中的一个重要里程碑”。他说:“我们非常重视对审查结果实施的强大独立监督。我们承诺对每一项行动做出全面和持续的响应。两年前,我们公开承诺确保对我们的产科服务进行持续审查,而这个委员会是履行这一承诺的关键部分。在接下来的几周,我们将发布详细的行动计划,明确如何解决每一项行动,设定清晰的时间表和责任人。我们将继续让家庭和员工参与塑造我们的响应,并对我们进行问责。我们将与学习与改进委员会、NHS 英格兰、我们的监管机构、委托人、地方家庭、合作伙伴和产科专家密切合作,以确保改善措施得以实现并持续。信托表示,委员会的职权范围将与家庭、员工和利益相关者共同制定,并将在年内举行第一次会议。它补充说,进展更新将定期向公众分享。额外报道由维里提·考利提供。
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