在墨尔本市中心的一家团体住所，工作人员在傍晚时分犯下了一个悲惨的错误。48岁的亚历克斯·克拉克在晚餐前请求他的药物，就像他曾请求过数百次一样。救世军的工作人员将药物递给了他，克拉克吞下了药物。然后，意识到事情的严重性。他服用的是另一位居民的药物。福茨克雷的福莱之家在6月底将关闭。杰森·南方工作人员立即通知了同事，他们拨打了毒药信息热线，热线将他们转介给了配药药房。建议是观察克拉克是否有嗜睡的迹象，并在他的情况发生变化时拨打急救电话。40分钟内，工作人员发现克拉克在福茨克雷的福莱之家餐厅中变得嗜睡，随后他呕吐并失去了反应。再过15分钟，克拉克已仰面躺下，除颤器的电极片贴在他的胸口。在不到半小时内，他被送上了救护车。八天后，即2024年12月12日，他去世了。克拉克一家仍在努力拼凑其心爱的儿子、兄弟和叔叔的去世细节，包括如此错误是如何发生的，以及它是否在福莱之家悄然关闭的过程中发挥了作用。关于克拉克死因的验尸报告——其家人形容他是一位温和而有同情心的灵魂，热爱动物、旅行和音乐——仅有六页。一名法医病理学家发现，药物混淆未在“明确有毒性”相关的水平上被检测到，但药物可能导致不良反应，包括癫痫发作。克拉克被给予了450毫克的抗精神病药物克洛扎平，而其通常的起始剂量为12.5毫克，以及1克的二甲双胍，一种糖尿病药物。专家表示，药物错误的意义尚不明确，也不清楚它是否以及如何与克拉克的心脏骤停相关。他的死因被列为“由于用药错误”。克拉克患有多种医疗状况，包括精神分裂症、糖尿病、获得性脑损伤和急性肾衰竭。验尸官大卫·瑞安指出，自克拉克去世以来，救世军已更改其政策，现在要求两人共同监督药物的管理，而不是一个人。尽管没有对克拉克的死进行正式调查的要求，但专家表示，结果的简要性并未反映事件的严重性。“通常，这些调查的报告包含更长和更详细的程序以及如何改进的说明。”维拉曼塔残疾权利法律服务的首席律师娜奥米·安德森表示。一位不愿透露姓名的法律顾问，因担心受到报复表示，“这正是验尸制度应该认真调查和公开的案件。”罗宾逊·吉尔的首席律师杰里米·金表示，在员工可能造成居民死亡的情况下，组织未能更积极地参与验尸程序是“极不寻常的”。救世军直到在结果最终确定两个月后才要求获取验尸官的发现。然而，该组织确实向验尸官分享了关于2024年12月那天发生的事情的声明。“你可以推断救世军并不特别关注这个案件，”金说。救世军没有对有关克拉克案件的详细问题做出回应，包括该组织采取了什么进一步措施来防止未来的死亡。“救世军目前无法提供公开评论，”一位女发言人说。工作安全局也调查了克拉克去世的情况，调查的一位不便公开发言的消息人士表示，工作人员疲劳管理已成为调查的一部分。工作安全局的一位发言人表示：“工作安全局检查员进行了查询，并决定根据《职业健康与安全法》不进一步采取行动。”国家残疾保险计划质量和保障委员会确认正在审查克拉克的死亡，但无法透露救世军是否向其通报了该案件。救世军此前告诉该媒体，在经历了十年的财政损失后，他们将在2025年中期对福莱之家进行审查。两名要求匿名的救世军工作人员表示，福莱之家人手不足，工作人员在克拉克去世前处于超负荷状态。福茨克雷社区反应小组发言人希法拉·布鲁斯坦表示，她的组织一直反对福莱之家关闭，并指出审查是在验尸程序完成不久后进行的。“合理地说，似乎很有必要询问福莱之家人手匮乏的审查是否直接导致了增加人员配置的决定。”