这是一个让美国医疗服务提供者辗转反侧的日子：2027年1月1日。随着中期选举的临近，从医院领导到患者倡导者，所有人都将目光聚焦在新的一年，那时共和党安排了其医疗改革法案中最具争议的部分生效。数百万医疗补助受益者将被要求通过一套复杂的政府文书，证明他们每月工作80小时。而这仅仅是重大变化之一。美国儿科学会主席安德鲁·拉辛博士表示：“对家庭和整个社会的成本不可低估。”HR 1，也称为“一项美丽的大法案”，于2025年7月4日由唐纳德·特朗普签署成为法律，减少了大约1万亿美元的联邦医疗支出——这是美国历史上对联邦健康支出的最大削减。加上共和党拒绝延长奥巴马医改市场计划的补贴，这些削减预计到2034年将导致约1700万人失去保险。尽管美国拥有世界上最为广泛的私营医疗体系之一，但根据医疗保险和医疗补助中心(CMS)的数据，几乎一半的医疗支出由政府支付——无论是联邦、州还是地方。2024年，美国医疗支出的近40%来自两个项目：医疗保险和医疗补助，分别为老年人和低收入人士提供公共健康保险。据CMS的数据，2024年医疗补助的支出为9370亿美元。因此，倡导者、研究人员、医院领导和医生们都预计会出现更多的医疗债务、更多的延迟护理以及更多的本应获得保险的人失去保障。“没有比这更清楚的联系了，”马萨诸塞州总医院急诊科医生卢克·梅萨克博士说道，他曾撰写有关医疗债务的历史。“我们看到，当医疗补助的资格扩大时，医疗债务的流动快速下降并持续下降。“逆转这一趋势——使医疗债务问题更加严重的最简单方法——就是让人们脱离医疗补助，置于无保险和无保障的状态。”要理解共和党的新工作要求，必须追溯到2010年的《平价医疗法案》（ACA），当时奥巴马政府要求各州扩大医疗补助，以覆盖收入达到联邦贫困水平138%的个人，今天对于单身人士来说，大约是16,000美元。共和党对此恨之入骨，在过去十年里通过最高法院的案件和数十次废除奥巴马医改的投票抵制这一变化。然而，经历了一系列波折，44个州选择了加入。这个交易太过诱人，无法拒绝：各州可以为其最贫困的居民提供保险，并帮助医院生存，而绝大多数费用由联邦政府承担。根据凯瑟家庭基金会（KFF）这家健康政策研究组织的数据显示，如今，超过8200万人依赖医疗补助获得健康保险，占美国公众的约23%。HR 1直接攻击这一系统。首先考虑一下对普通人的影响。在1月生效的工作要求将仅适用于“扩展”医疗补助的44个州的人群，且仅适用于“扩展人群”。根据KFF的数据，大约有2000万人。这些人需要证明他们每月工作、上学或志愿服务至少80小时，或者每月收入580美元。此外，人们还需要每六个月重新认证资格，而不是每年。简而言之，医疗补助将变得更难以获得和维持。在2025年5月13日，示威者在华盛顿特区国会山的一次新闻发布会上举着标语，讨论医疗补助的削减。照片来源：Nathan Howard/路透社 KFF提出了一些假设性场景，以说明即使是合格的人也可能因这些官僚障碍而受到阻碍。考虑一下简，她有抑郁症，这并不符合工作要求的豁免条件。在5月，她经历了一次抑郁发作，使她无法工作80小时。在6月，当她的工作要求验证到期时，她的工时意味着她不再符合医疗补助的资格，结果失去保险。没有保险后，她无法再获得药物，导致又一次抑郁发作。或者考虑一下约翰，他在4月和5月失业。在6月时找到了工作，但他的州要求人们在获得医疗补助之前必须满足三个月的工作要求。约翰没有满足这一要求，因此被拒绝了医疗补助。2026年9月将在一些州成为“回顾期”的第一个月。“对这些医疗补助工作要求的坚持，实际上只是减少名单的一种方式——这正是其意图——实际上将增加医疗债务的人数以及系统中医疗债务的金额，这对患者来说不仅是坏事。