一名验尸官建议婴儿监视器应将音量“锁定”在较高的设置上，因为一名患有唐氏综合症的婴儿不幸去世，原因是他的监视器音量调得太低，无法听到。伦敦的高级验尸官玛丽·哈塞尔表示，将婴儿监视器锁定在高音量或甚至“默认设置为最大音量”将有助于防止因健康问题而去世的婴儿。随着小伊斯梅尔·伊斯兰不幸去世，哈塞尔发出了警告，他有严重的健康问题，在六个月大的时候去世。伊斯梅尔在特殊护理病房倒下，但现在已经揭示，如果他的病情“得到及时识别并适当治疗”，他本可以获救。审讯听到，他的监视器音量调得“太低，无法有效听到”，而他的婴儿床则被移出了护士的视线。现在发布了一份防止未来死亡的报告，以突出监视器制造商需要做出的改进，以防止此类事件再次发生。伊斯梅尔于2025年3月7日在伦敦皇家医院去世。皇家医院（Getty）的报告显示其死亡原因是肺源性心脏病、慢性肺部并发症、心肺骤停复苏后的缺氧缺血性脑病、21号染色体三体综合症伴先天性心脏缺陷和早产。这被总结为自然原因死亡——即唐氏综合症、生长受限和早产的组合。伊斯梅尔在2024年11月3日于特殊护理婴儿病房倒下。当天，他的缺氧和呼吸骤停未能被识别，时间约为半小时。这是因为他的监视器警报音量调得太低，无法有效听到，而且他的婴儿床并不在照顾他的护士的视线范围内，而护士当时正照顾另一名婴儿。审讯得出的结论是：“如果伊斯梅尔的病情能立即被识别并适当治疗，他的生命本可以得救。”现在已发布一份防止未来死亡的报告，突出需要评估监测系统中的潜在故障，以便在未来拯救生命。内伦敦高级验尸官哈塞尔女士将她的报告发送给了Masimo UK——一家提供医疗监测设备的科技公司——该公司在56天内需回复。哈塞尔女士说：“在审讯过程中，我听到了引发担忧的证据。在我看来，除非采取行动，否则未来可能会发生死亡的风险。”“我在审讯中了解到医院信托已经实施了几项措施，以降低未来发生此类情况的可能性，主要涉及警报的可听性和护士的视线范围。”“然而，信托告诉我，已向作为相关监视器警报制造商的您提出请求，请您将这些警报的音量锁定或至少设置为默认的最大音量，但您尚未对此请求做出决定。”“我现在写信敦促您尽快考虑如何在这方面最大限度地提高病人安全问题。”