成为教授AI代理制作美丽图表的一部分 健康保险公司拒绝了大量索赔，并且他们的拒绝率并不相同。在2024年，通过《平价医疗法案》市场出售的最大计划拒绝了会员提交的网络内索赔的13%到35%。您的索赔是否得到批准，很大程度上取决于您卡上的姓名。索赔拒绝重新回到了全国对话中。路易吉·曼吉奥内因在2024年12月杀害UnitedHealthcare首席执行官布赖恩·汤普森而被控，本周在法庭上进行了一次预审听证会，法律分析师预计他的审判将成为许多人认为成本高昂且难以导航的医疗保健系统的公投。他已宣称无罪。愤怒很容易找到。关于保险公司实际行为的数据却难以获得，因此以下是联邦数字显示的情况。 拒绝索赔在很大程度上取决于您的保险公司 在2024年，联邦HealthCare.gov市场的保险公司拒绝了大约每5个网络内索赔中就有1个，即19%。这大约是单年拒绝的网络内索赔达到8500万次。然而，拒绝率并不均匀：在最大的保险公司中，拒绝率的范围为13%到35%，因此持有您的政策的公司可以使您的拒绝概率变化近3倍。19%的平均拒绝率使得拒绝听起来像是对每个人都是同样的结果。实际上并非如此。不同保险公司之间的差距很大，以至于决定索赔是否获得支付的最大因素可能就是您购买的计划。 尺寸并不能预测谁拒绝最多 拥有最高拒绝率的两家最大的保险公司是阿拉巴马州的蓝十字蓝盾（34.8%）和UnitedHealth（33.3%），每家公司约拒绝了1/3的网络内索赔。UnitedHealth是美国最大的健康保险公司，其市场部门接近拒绝率名单的顶部。然而，规模并不意味着更小气。Centene的Ambetter计划和GuideWell的Florida Blue处理了这里任何公司最多的网络内索赔，都是数千万的，但却发布了两项最低的拒绝率，分别约为14%和13%。规模和拒绝率是相互独立的。 大多数拒绝与是否需要治疗无关 拒绝的流行形象是保险公司否决医生对治疗是否必要的决定。但这只是例外。大约只有5%的被拒绝的网络内索赔是因为该医疗服务被认为不必要而被拒绝的。其余的都是行政性拒绝，比如排除的服务、缺少的推荐信或事先授权，或是保险公司未说明的其他原因。实际上，拒绝的最大类别中，有36%的拒绝属于未说明的“其他”。一个每年拒绝数千万索赔并且将其中超过1/3的拒绝归为无明确理由的系统，对于外部人员或会员而言，难以审计。几乎没有人提出上诉，大多数上诉都失败。 会员很少反击。消费者在2024年对被拒的网络内索赔提出上诉的比例不到1%，而当他们提出上诉时，保险公司约在2/3的情况下维持了原来的拒绝。因此，拒绝通常是故事的结束。绝大多数从未被挑战，而其中大部分少数被挑战的案件又再次被拒绝。这样的组合，常见的拒绝和罕见的、主要不成功的上诉，是导致一位首席执行官的被杀转变为全国对于整个行业的争论的一部分。 此数据的展示与不展示的内容 这是对索赔拒绝的最完整公共窗口，但仍然是部分的。这些数据仅涵盖通过联邦HealthCare.gov平台出售的保险公司，约占2024年ACA市场计划中2130万人的1600万保单。它们排除了雇主覆盖、医疗保险、医疗补助和州政府运行的交易所。报告并未完全标准化，而那个庞大的“其他”分类意味着一些差距反映了公司记录和处理索赔的方式，而不仅仅是他们拒绝医疗服务的频率。即使考虑到这些警告，差异仍然是头条。当相同类型的索赔在一家大型保险公司的拒绝可能性几乎是另一家的3倍时，您持有的保险公司绝对不是细节。这是决定您的医疗费用是否得到支付的最大因素之一。 这张图是如何制作的 一个AI代理在“与AI制作美丽图表”系列的一部分中端到端构建了这张图。它从KFF对联邦透明度覆盖数据的分析中提取了每个保险公司的拒绝率，用Python构建了图表，并在设计上进行了多次迭代，直到通过Tufte测试，这是一个来自Goodeye Labs的数据可视化质量标准。其背后的工作流是公开的：按照相同的高信号图表工作流程制作你自己的。 数据来源：KFF关于2024年ACA市场计划的索赔拒绝和上诉分析，该报告分析了联邦政府的HealthCare.gov计划的透明度覆盖数据。每个保险公司的拒绝率数据来自KFF自己发布的统计数据。用于此图的数据集可以在此处获取。