图片来源：雅各布·金/PA Wire 图片说明：萨拉·安德鲁斯（左）和萨拉·霍金斯（右）均因产科失误失去了女儿 记者：劳拉·哈蒙德和乔治·托尔 东米德兰兹 超过500名母亲和婴儿因一家'有毒'医院信托的失误而受到可避免的伤害或死亡，这是一项标志性的产科审查的发现。由高级助产士唐娜·奥肯登领导的调查——这是NHS历史上最大规模的审查——发现诺丁汉大学医院（NUH）NHS信托的领导层早在多年前就已知其产科部门存在严重问题，但未采取行动。当她的审查在周三发布时，还揭示出不同的护理可能改变了260个死亡或受伤婴儿的结果。奥肯登表示：“这是一份关于系统如何失败的报告，以及当它失败时所付出的代价。这代价是生命、未来和家庭，一切。” 大约2500个家庭和超过800名员工参与了自2022年开始的审查。但奥肯登表示，由于一些高级领导人拒绝参与她的审查，知识上存在“空白”。报告显示，该信托的首席执行官接触了66名前任和现任高级同事，其中37人主动联系，35人接受了采访。然而，审查中的专家得出结论，针对截至2025年5月审查的444个产科案例，以及76个新生儿案例，存在“潜在可避免”的结果。这520个案例均被评为二级或三级伤害，其中三级代表“重大关注”，而三级则对护理表示“主要关注”。二级代表次优护理，不同的管理可能对结果有所影响，三级则是不同的管理合理地预期能够有所影响。一些管理层拒绝参与审查导致政府宣布将扩大马莎法则的范围，以增强对母亲和婴儿的问责制和安全性。其他措施包括确保拒绝参与即将到来的产科审查的NHS员工（过去和现在）被迫提供证据，否则面临最高两年监禁的惩罚，尽管目前尚不清楚如何执行。 图片来源：雅各布·金/PA Wire 图片说明：唐娜·奥肯登在周三向多位失去亲人的家庭展示了她的审查结果。 奥肯登在诺丁汉的皇冠广场酒店公布了她的审查结果，面对多位受影响的家庭。她的审查团队告诉BBC，不同的护理可能改变了260个死亡或受伤婴儿的结果。在这些婴儿中，155名婴儿在不合格的护理中死亡，105名因严重伤害而受到伤害。奥肯登表示，她报告中详细描述的许多问题自“至少2010年以来”就在NUH存在。这些包括人员不足，以及工作人员无法进行基本且通常是强制培训。她还强调“持续未能倾听和相信母亲和父亲”——以及未能调查、因此未能从错误中学习。奥肯登表示，女性在分娩期间并未征得同意，并且一些工作人员的互动有时是“残忍的”。在分娩中的女性被告知“振作起来”，而另一名母亲的提交材料回忆道，她被告知要“等她们的轮次”，因为“还有其他女性需要处理”。 图例说明：观看：在她的审查演讲中，奥肯登向参与的家庭致敬。 奥肯登表示，NUH现在的服务“不是它曾经的样子，但还没有达到它需要的状态”。在结束她的演讲时，她说：“我们有责任确保每位母亲和婴儿的可怕经历不会在这里重演。谈话和反思的时间已经过去，这需要集体行动、持续行动和重建信心。“诺丁汉的家庭在面对改变她们生活的毁灭性后果时展现了非凡的决心和勇气——他们这样做是为了确保发生在他们身上的事不会再发生在任何人身上。” ‘掩盖是可怕的’ 在奥肯登演讲后的新闻发布会上，杰克·霍金斯博士——他的女儿哈丽特在2016年诺丁汉市医院仍出生——表示审查中识别出的学习行动“必须受到最严肃的对待”。他说：“一些识别出的主题是我们直接和个人经历过的——我们的担忧被驳回并未采取行动——即使在死亡之后，我们也没有听到真相。医院经常未能保护我们的亲人安全。” 哈丽特的母亲萨拉·霍金斯也是产科丑闻的举报人，她表示，她对照顾她的人感到失望。萨拉是一名高级理疗师，杰克是一名顾问医生。她说：“我们为NHS奉献了我们的职业生涯——我原以为我可以信任我的同事——我处于低风险状态。然后在...