可怕的失误导致520名母亲和婴儿在诺丁汉遭受伤害或死亡，引发对英格兰整个产科护理进行公众调查的呼声。总共有444名女性和76名新生儿遭受了“可能可避免”的结果，这一对NHS历史上最大分娩丑闻的三年审查得出了这一结论。卫生大臣詹姆斯·穆雷表示， 多娜·奥肯登关于诺丁汉大学医院NHS信托（NUH）在2012年至2025年期间的产科服务报告所揭露的失误的性质和规模是“可怕的”和“令人毛骨悚然的”。穆雷指出，家庭在几乎每一个环节都遭受了“危险和悲惨的护理缺失”，“NHS对此的失败是灾难性的”。他表示，看到奥肯登401页关于“忽视、无能、种族主义、歧视、蔑视和骚扰”的报告时，他感到“震惊”和“心碎”。作为一名受人尊敬的产科安全专家，奥肯登描绘了NUH的两家医院，女王医疗中心和诺丁汉市医院的产科护理的严峻和详细的画面。她发现，许多女性在这里经历了危险的、甚至是“残酷”的护理，人员短缺是常态，患者安全事件的经验教训没有吸取，工作人员之间的“恐吓小团体”的欺凌行为普遍存在。代表约600个受害和失去亲人的家庭的诺丁汉产科家庭小组，请求基尔·斯塔默成立一项法定的公众调查，以调查整个NHS的产科和新生儿护理中的失误，“因为只有在了解全部真相的情况下，才能持续提供安全的护理。”穆雷表示，政府正在考虑这一请求。他在被问及这种调查的可能性时说：“我认为在这个阶段，我们不应把任何事情排除在外。”但他强调，并非所有受影响的家庭都支持这样的举动。“在我与家庭交谈时，有些人希望进行公众调查，其他人则持不同观点，但所有我交谈过的家庭都有一个共同愿望，那就是追求问责制，并希望看到产科服务的交付方式发生变化，以便听取女性的声音，”他说。奥肯登和她的产科专家团队调查了2006年至2024年间27名母亲的死亡，并“识别出可能影响六起死亡结果的护理失误”。他们发现，工作人员没有听取女性的意见或没有及时采取行动应对她们提出的担忧，是导致母婴死亡的“常见失误”之一，此外，女性接受超声扫描的时间也存在延误。时任卫生大臣萨吉德·贾维德在2022年下令进行审查，此前家庭警告称NUH的产科护理不安全。审查还检查了因分娩期间缺氧或因医院感染死亡的婴儿的案例，或因为助产士和医生没有妥善管理母亲的分娩或提供低质量的产后护理。对31名新生儿死亡的详细检查得出的结论是，他们接受了不充分的护理，如果处理方式不同，他们可能会避免受到伤害。该报告清楚地揭示了一系列反复出现的临床护理失误，使母亲和婴儿面临风险，并在某些情况下产生灾难性后果。这些包括在分娩期间未能正确监测婴儿，错误解读婴儿在母体内时的CTG痕迹，未正确识别婴儿的痛苦，以及助产士未能紧急升级令人担忧的病例以便医生迅速做出护理和治疗的决策。“在很多情况下，这些失误导致了严重的新生儿伤害、死产和新生儿死亡，”报告中指出。共计2,536个家庭和838名现任或前任NUH员工为审查小组提供了证据。审查还发现：在NUH长期存在“欺凌和有毒文化”，阻碍了改善护理的努力。产科服务经理和信托的高级领导人员多次收到关于两家医院产科单元一系列严重问题的警告，但没有采取有效措施。尽管风险使得母亲和婴儿面临危险，但产科工作人员表现出“不接纳寻求入院临产的女性”的文化。两家产科单元人员始终短缺，无法应对他们必须处理的分娩数量和案例的复杂性。一名早期妊娠死亡的婴儿女孩在尸检后被实验室工作人员“误报为临床废物”，使她的父母更加痛苦。家庭向奥肯登讲述了他们遭遇的可怕经历。有些人被拒绝提供止痛药，或者得到的止痛药太少。“感觉很残酷……创伤……他们在对我尖叫：‘你需要振作起来，’”一名女性说。在奥肯登称有时“残酷”且缺乏同情心的行为中，工作人员可能对女性的担忧表现得很漠视。