您现在可以收听福克斯新闻的文章！在三十年前的这个夏天，国会通过了《个人责任与工作机会调解法》。福利改革成功的原因在于它认识到一个简单但强大的真理：公共项目在奖励责任、问责和创新时效果最好。当各州拥有权威和对结果负责时，它们可以做出更好的决策。通过给予州长更大的灵活性，同时让他们对结果承担更多责任，我们鼓励各州重新思考旧假设，尝试新方法，并更好地管理纳税人的资金。仅仅有良好的意图并不能产生良好的政府。激励机制很重要。这个教训今天依然相关。特朗普的反欺诈战争正在扩大，财政部推出了一个新的举报人激励网站。自从回到办公室以来，特朗普总统将根除浪费、欺诈和滥用作为其政府的标志。在这项努力的早期，埃隆·马斯克评论说，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）是“发生大额金钱欺诈的地方”。他说得对。很少有领域值得比医疗补助更多的审查，其中涉及数千亿美元的纳税人资金，以及全国最大的联邦-州合作伙伴关系。CMS主任梅赫迈特·奥兹博士已将加强医疗补助项目的完整性作为国家优先事项，启动了一个50州计划，以改善提供者的监督，同时扩大对浪费、欺诈和滥用的打击力度。这些调查值得赞扬。但它们也揭示了比少数提供者的不当行为更大的问题。真正的挑战不仅仅是欺诈，而是医疗补助当前的融资结构往往创造了激励机制，使得浪费、欺诈和滥用更可能发生，同时使得持续有效的监督更加困难。人性是可预测的。每当政府创建一个涉及数千亿美元的系统、难以衡量的服务，以及奖励总量的支付模型时，有些人就会利用它。但更大的问题是项目设计。与1996年改革后的福利不同，医疗补助仍然是一个联邦-州联合项目，其中华盛顿支付各州支出的额外资金的相当部分。因此，各州并没有承担项目增长的全部财政后果，即使在提议加强监督时面临来自提供者组织、倡导团体和地方雇主的强大政治压力。结果就是一种可预测的不平衡。每个人在理论上都支持消除欺诈。实际上在政治上积极追求它的激励往往要弱得多。随着红州在一个同样困扰明尼苏达州的部门中账单激增，医疗补助欺诈的恐惧不断加剧。应用行为分析（ABA）疗法说明了这一过程是如何在实践中发生的。根据联邦法律，自2014年起，医疗补助必须覆盖ABA，且全国范围内的支出急剧增长。大多数提供者是专注的专业人士，他们帮助自闭症儿童发展关键技能并过上更独立的生活。家庭应当拥有获得这些服务的权利。然而，快速增长的支出、基于可计费小时的支付和不一致的监督相结合，也使得ABA易受浪费、欺诈和滥用的影响。联邦调查员发现了不当账单，举报人描述的商业做法奖励最大化可计费服务，而非改善患者结果。在某些情况下，调查人员甚至揭露了对脆弱儿童的虐待的令人不安的指控。这并不意味着ABA是问题所在。问题在于激励机制很重要。目标不是减少对自闭症儿童的支出，而是确保每一美元用于帮助这些儿童的资金都能到达他们手中。这些激励问题在医疗补助的其他部分也出现过，包括临终关怀、居家健康服务和医疗设备。虽然这些是不同的提供者和服务，但潜在的教训是相同的：当问责制未能与支出保持同步时，坏行为者最终会找到利用这一系统的方法。乔治亚州展示了挑战的另一个方面。社区健康部和该州的医疗补助管理护理组织已采取措施加强对ABA服务的监督。然而，这些努力遭到了立法者和提供者团体的显著政治抵制，他们担心资金和可及性。然而，保护可及性和保护问责并不是相互竞争的目标。家庭值得同时拥有这两者。州立法机构应该支持——而不是破坏——医疗补助机构、管理护理组织和特朗普政府加强项目完整性的努力。诚实的提供者应该欢迎更强的监督，因为这保护了他们的利益。