两个父亲之间的信息如何帮助揭露英国国家医疗服务体系最大的产科丑闻
图片说明,从左到右:加里和萨拉·安德鲁斯在阅读了莎拉和杰克·霍金斯的运动后联系了他们。作者:格雷格·沃森和劳拉·哈蒙德,东米德兰兹 一位失去孩子的父亲通过WhatsApp向另一位父亲发送的信息,以及一个问题:“你想谈谈吗?”加里·安德鲁斯联系杰克·霍金斯的决定成为了关键,促使了英国国家医疗服务体系历史上最大的产科丑闻的曝光。周三,唐娜·奥肯登发布的诺丁汉大学医院(NUH) NHS信托的产科服务重大审查显示,260名婴儿因“根深蒂固的、系统的和持续的”失误而死亡或遭受严重伤害。在她期待已久的报告发布之前,这位高级助产士向一群“在伤害和悲痛中团结在一起”的家庭致敬,并决心“他们所经历的事情不应再发生在任何人身上”。奥肯登表示,她的审查“赖以存在”于这些家庭上,她所阅读的名字包括加里、杰克、萨拉·安德鲁斯和莎拉·霍金斯。 图形说明,观看:在她的审查报告中,奥肯登向参与的家庭致敬。 杰克和莎拉·霍金斯的女儿哈里埃特于2016年4月在诺丁汉市医院被仍出生,因为干预措施被一再推迟。最初的医院审查发现“没有明显的错误”,并称哈里埃特死于感染。但是,萨拉和杰克(分别作为高级物理治疗师和顾问医生在信托工作)并没有接受这一结果,并要求进行调查。2018年1月发布的关于哈里埃特护理情况的外部审查确定了13项护理失误,得出的结论是她的死亡“几乎肯定是可以预防的”。NUH为此道歉,并表示将实施重大变化。奥肯登补充道,哈里埃特的死亡“受到系统性掩盖和旨在误导的调查的加重,这对这对夫妇的福祉产生了深远的影响”。她称杰克和萨拉的运动为“一个转折点”——也是“诺丁汉产科审查的患者安全催化剂”。 加里和萨拉·安德鲁斯的女儿温特于2019年9月15日通过剖宫产出生后23分钟去世,此前多次警告她处于窘境的迹象被忽视。温特因大脑氧气供应不足而死——而一项死因调查发现,如果工作人员早些接生,她的死亡是可以避免的。41岁的萨拉于9月14日入院,当时她最初经历了收缩。死因调查听证会指出,当她到达时,产科病房“很忙”,未能在交班时将患者历史的信息正确移交给其他工作人员。调查发现,如果“多次错过的机会”被发现,温特可能会幸存下来。法医引用了2018年助产士向信托管理层发送的一封信,详细说明了关于人员配置水平的担忧,称其为“潜在灾难的原因”。“令人不安的预测... 确实在10个月后实现,当时温特因被警告的不安全做法而去世,”法医劳琳达·鲍威尔表示。护理质量委员会(CQC)在2023年1月对NUH提起了关于温特死亡的诉讼,该信托对此失败认罪,最终被罚款80万英镑。温特去世几周后,加里决定联系杰克。他阅读了关于哈里埃特的消息,感同身受于自己妻子的遭遇。萨拉·安德鲁斯说:“简直是一字不差。你可以把哈里埃特的名字换成温特的名字,故事就是一样的 - 被忽视的六天的产痛。”“唯一的区别是温特吸了一口气,而哈里埃特没有,因此哈里埃特被列为死产,温特被列为新生儿死亡。“我们当时想,我们需要联系这个家庭,我们需要与他们交谈,因为他们的经历与我们经历的非常相似。”杰克很快回复了加里的消息。这两对父母相遇的时刻,在追求真相的推力中是一个重要的时刻。“我觉得这很重要,”萨拉·安德鲁斯说。“[霍金斯一家]斗争了很长时间,他们就像诺丁汉的许多家庭一样,感到孤立,被告知这只是那种事情,有时候这些事情会发生,让他们觉得这只是个例。“但是他们一直在斗争,他们高声疾呼,试图让人们倾听,然后温特突然出现了。“我想哈里埃特需要温特来证明他们没有吸取教训,我想温特需要哈里埃特来展示我们并不是个例。”43岁的莎拉·霍金斯补充道:“这确实改变了一切,因为我们知道一旦找到其他人,事情就开始有了进展。“当时信托不断说‘对这个悲惨的个案感到抱歉。
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