听证会上了解到，加雷斯抵达监狱时，监狱已收到他的自杀警告，说明他有自残和自杀企图的历史，并且他曾告诉法庭如果被送进监狱就会自杀。但这些信息没有得到落实。他的母亲表示，听证会上提到重要的文件丢失，而这在 HMP Pentonville 并不罕见。"最终导致了我儿子的死亡，他没有得到他所需要的照顾和保护。他处于非常危险的境地，"她说。丢失的文件只是听证会上发现的一系列监狱失误中的一个：监狱还未能为加雷斯提供心理健康支持或福利电话 - 根据监狱指南，所有囚犯在被监禁的前24小时内都有权享有这种服务。在 Pentonville 的第二天自残后，加雷斯仍未被转介至心理健康服务，而是被安置在每小时观察下。听证会发现这些观察并不总是落实，尽管记录显示曾经执行过。死前的早晨，加雷斯所在的监区只有四名狱警在工作，而不是九名。因此，该监区被封锁。一名狱警承认伪造了记录加雷斯最后一次被监狱工作人员看到的时间。法医还听到前两个到场的警官“惊慌失措”，未能提供任何形式的基本生命支持。加雷斯去世后，萨罗杰看到他死去的牢房。"那里非常狭小，两个男人共用完全不人道，"她说。"上下铺的尽头有一块纸板，隔开厕所。加雷斯从来坐不稳，他一定会感到绝对的幽闭恐惧。"她补充说："这些人可能犯了罪，但他们已经受到了惩罚，他们被送进监狱，失去了自由。进到监狱后再受到进一步惩罚是令人发指的。"萨罗杰现在要求政府立即干预并关闭 HMP Pentonville。"这是一所维多利亚时期的监狱，设施非常陈旧。地方完全肮脏；蟑螂、老鼠、耗子到处都是。里面的帮派活动非常猖獗。"我儿子感到害怕。监狱里有很多暴力行为。" Pentonville 是英格兰仍在运营的31所维多利亚时期监狱之一。从结构上看，它与建于180年前基本保持不变。最初设计容纳520名独自居住的囚犯，现在的运营容量为1,205名，每个牢房里挤两名囚犯。近年来，它的问题层出不穷，去年的一次检查得出的结论是，44%的囚犯感到不安全。同时，检查还发现，对于自残者缺乏支持，并且检查员发现工作人员在本该监督非常脆弱的囚犯时要么在看书，要么在睡觉，甚至完全缺席。自加雷斯去世以来，不到三年时间，监狱里还有五人自杀身亡。其中一人是前大都会警察局的警员里基·庞。对他死亡的听证会发现，用于支持处于自残或自杀风险的囚犯的评估、监护和团队合作（ACCT）流程不充分，已导致他的死亡，约瑟夫·斯廷在地方民主新闻报道服务中对此进行了报道。对他的死的调查是今年送往 Pentonville 监狱长的第六份防止未来死亡报告，并在2025年监狱囚犯穆贾希德·亚当自杀后发出。在加雷斯的听证会上，法医乔纳森·史蒂文斯提出了一系列建议，要求 Pentonville 采取措施以防止未来的死亡。他表示，"我非常担心"他再次提出了两年前在监狱内发生的另一宗死亡案件后提出的建议。"Pentonville 监狱没有吸取任何教训，没有采取任何措施以防止这些死亡，"萨罗杰说。"监狱已经警告了这么多次，但没有改进。这就是为什么它需要关闭。"凯特·利特曼是 'Inquest' 的案件工作者，这是一家支持监狱死亡案之后失去亲人的家庭的慈善机构，她表示，目前并没有执行机制来强制监狱实施法医建议的救生措施，通常这些措施相对简单。"我们实际上并不知道 Pentonville 是否实施了法医建议的更改，因为似乎唯一能让 Pentonville 负责的方法就是再发生一起死亡，届时我们再提及同样的担忧并提出相同的问题，"她说。凯特表示，法医常规发布防止未来死亡报告，但他们的建议常常没有得到跟进。"我们看到监狱屡屡失败，未能吸取教训并实施变革。"对于萨罗杰来说，听证会中最重要的结果是加雷斯的死亡证明上增加的细节，描述了他所缺乏的照顾