关于国家健康服务史上最大的产妇护理丑闻的调查报告已发布。该调查由独立高级助产士Donna Ockenden领导，审查了2012年至2015年期间在诺丁汉大学医院国家健康服务信托下发生的2500个案例，这些案例涉及母亲和婴儿的死亡或严重受伤，或婴儿死胎。以下是报告发现的摘要。 1. 产科和新生儿护理的失败是“系统性、根深蒂固，并持续多年”。在信托提供的护理的每个阶段，从产前到产后，母亲及其婴儿都受到根深蒂固和系统性问题的影响。对于严重事件的报告、分级和调查反复失败，导致母亲和婴儿遭受严重伤害甚至死亡，而此类事件常常被降级或作为“不可避免”被驳回，以逃避外部审查并保护信托的声誉。报告发现，如果提供的护理足够，许多死产、母亲死亡和严重并发症是可以避免的。关于462例死产的审查，约五分之一的母亲案例被评为2或3级，指出在患者护理中存在重大或主要担忧。类似地，在27例母亲死亡的审查中，大约五分之一（21.4%）的案例中发现护理不当。调查还发现，接受信托护理的母亲中有许多人经历了严重的并发症。报告中记录了142例四度会阴撕裂、130例意外入住重症监护病房（ITU）、115例大出血和76例严重子痫。被送往重症监护的母亲中，有超过三分之一（35.6%）的护理被评为不理想。 2. 当女性和家庭提出担忧时，常常被忽视。女性一再报告，当她们表达焦虑或报告关键症状（例如胎动减少、剧烈疼痛、高血压和产后恶化）时，感到被忽视、失去权力或遭到指责。工作人员常常将她们的直觉和身体担忧轻描淡写、正常化或重新解读为母亲的焦虑。一位女性描述说，她因要求镇痛而“被嘲笑”，而另一位在质疑所接受的医疗护理时被告知：“如果你不喜欢，就应该去别的地方。”一个关键的被忽视案例与死胎婴儿哈里特·霍金斯有关。尽管她的母亲莎拉·霍金斯多次打电话给医院，诉说剧烈、持续的疼痛和宫缩，但她的症状被忽视，医生一再告诉她她没有临盆。霍金斯和她的伴侣获得了来自信托的280万英镑临床过失赔偿，这是死产临床过失的最高赔偿金。 3. 工作场所文化差劣和员工短缺。报告称，慢性人手短缺“是最普遍的主题之一”，女性一再描述一个助产士和医生人手不足、疲惫不堪，无法及时响应请求的环境。十年来，工作人员之间存在一种有毒的霸凌文化，严重影响员工的福祉和患者的安全。在报告中，员工描述了一种正常化的等级文化、裙带关系和激进行为，尤其是来自分娩病房协调员的行为。因此，报告发现，这种有毒的环境营造了一种恐惧文化，使初级员工无从承受威胁而无法升级临床关注或质疑不安全的决定。举例来说，分娩病房协调员被观察到在白板上写诸如“傻瓜”的用语来分配助产士，而不是使用她们的名字。调查还听说有威胁信件被发送以及尿液被泼到员工的汽车上，但并没有有效的人力资源干预。报告指出，这种霸凌文化通常被用作应对高压环境的机制，一名员工表示：“在苛刻的工作环境中，你通过变得冷酷来生存；这种霸凌文化是一种管理焦虑的方式。”人手短缺是长期存在的，影响所有专业，包括助产士、产科医生和新生儿护理人员，报告调查中有80%的员工表示人手不足。