图片来源，Getty Images 图片说明，对诺丁汉产科服务的审查发现，数百名母亲和婴儿因"系统性失败"而受到可避免的伤害或死亡 迈克尔·布坎南 社会事务记者 2018年11月，诺丁汉的卫生负责人被告知"我们的产科服务正面临危机"。在女王医疗中心，超过50名员工签署的一封信警告称，如果问题没有得到解决，"错误将是不可避免的"。他们向管理层反映了长期的人员不足、关键安全设备的稀缺以及"严重缺乏领导力"。但该信件的作者最近告诉我，管理层对此的反应"不足"。几乎被忽视了。周三对诺丁汉产科服务的审查揭示了所犯错误的惊人程度。数百名母亲和婴儿因深深植根的"系统性失败"而遭受可避免的伤害或死亡。这是十多年来的第四次产科审查——所有审查都被视为"再也不会发生"的时刻。但那封信的命运揭示了为什么英格兰的母婴护理被视为未能满足太多家庭的核心原因。该信件被发送给诺丁汉大学医院信托的董事会主席、首席执行官、医疗主任和助产士负责人。然而员工们却被忽视。我们之所以知道这些，是因为五年后，信托的新管理团队调查了发生了什么。在信件送达后两周，管理层向员工发送了一份回应，概述了前几个月发生的行动，并提议进行进一步讨论。但2023年的审查发现，"没有证据表明"董事会讨论过这封信，新任首席执行官最终得出结论，回应是"不令人满意的"。审查表示："这并没有解决所提出的担忧。"信托拒绝在自己员工的求助声中采取实质性行动，突显了多年来NHS高层领导人反复拒绝改善母婴服务的事实。诺丁汉之前有三次产科评审——分别是在莫卡姆湾、什鲁斯伯里和特尔福德，以及东肯特。在所有情况下，卫生服务意识到了问题，但直到一些执着的家庭拒绝接受否定回答，才未能或不愿意处理这些问题。那些家庭推动了NHS从未自愿进行的独立审查。图片来源，PA媒体 图片说明，道娜·奥肯登对诺丁汉大学医院NHS信托的产科服务进行的调查发现"对母亲和父亲的持续忽视" 英国前卫生部长韦斯·斯特里廷喜欢强调，在卫生服务中有748项针对母婴和新生儿护理改善的建议。他认为这证明了卫生服务不需要更多的建议，而是应该继续改善护理。他的回答是创建另一次审查——由阿莫斯女男爵主持的全国性产科调查——以将所有这些建议转化为一系列更小、更集中的行动。她的报告预计将于下周发布。但如果卫生和社会关怀部以及英格兰NHS更早地采取了实质性行动，许多家庭认为就不需要进行另一次调查——并且那748项建议的清单也不会首次积累。什鲁斯伯里和特尔福德关于产科失误的审查发布次日，当时的卫生大臣萨吉德·贾维德承诺"追究负责失误的人员"。四年后，没有证据表明任何高级领导职位的人受到追究。本周，什鲁斯伯里和特尔福德信托表示，它"完全配合"西默西亚警方的调查，该调查六年前开始，对信托的产科服务进行调查。没有人被拘留；警方表示他们正在进行证人采访。母婴失误：为正义而战 随着家庭要求对母婴服务中的失误进行解释，《全景》调查了系统性忽视、人员不足和不愿从错误中吸取教训是如何导致悲剧的。现在在iPlayer上观看。这说明了一些家庭为何呼吁对英格兰的母婴护理进行公共调查。尽管这些调查揭示了所有可避免的死亡和伤害，但他们看到几乎没有证据表明任何有权威的人受到了追究。人们被允许退休或在NHS内部找到其他工作。什鲁斯伯里和特尔福德信托的前首席执行官在特护措施实施几个月后离开，转而进入诺丁汉的另一项NHS工作。像医学委员会和护理与助产委员会等监管机构从未对未能介入和保护问题负责。