南方健康信托的系统性失误导致“患者遭受严重伤害的情况”，泌尿科服务调查的主席克里斯廷·史密斯KC发现。她表示，患者遭受了严重的失望，面临诊断和治疗的延误，包括癌症护理。该调查于2020年设立，旨在研究涉及顾问泌尿科医生艾登·奥布莱恩的系列严重不良事件(SAI)。报告发现，有多个因素造成了对患者安全的重大风险，包括管理、领导和治理的失误。在一些情况下，这导致患者遭受了本可以避免的严重伤害。泌尿科是处理男性和女性尿路疾病的医疗领域，涉及肾脏、膀胱和尿道。问题首次在2020年10月浮出水面，当时南方信托召回了1000多名在奥布莱恩照顾下的患者记录。调查研究了奥布莱恩在信托中的工作，从2019年1月到2020年6月，还重点关注了南方信托在2020年5月之前对泌尿科服务的处理。奥布莱恩目前已退休。报告明确提出了加强领导、治理和文化的建议，确保类似失误不会重演。泌尿科服务调查发现，既存在个体责任失误，也存在系统性失误。虽然报告回顾了奥布莱恩的实践，但对系统的管理、领导及信托董事会缺乏问责的表现提出了严厉的批评。克里斯廷·史密斯KC表示，奥布莱恩是一位技术高超的外科医生“并非有意造成伤害”，但信托“未能意识到他是一位处于困境中的医生，未能适当地管理他”。报告指出，关于奥布莱恩的实践的担忧在2016年前已知多年的问题，包括分诊延误、记录保存失误、在家存储患者记录、延迟口述、不规范处方以及其他临床和行政问题。报告指出，医疗和运营管理未能始终认识到，被标记为“行政”的问题可能构成对患者安全的重大风险。报告还补充说，长时间未能妥善分诊转诊造成了急需处理的案件（包括癌症案件）未能及时识别或升级的明显风险。调查还发现，信托应当意识到奥布莱恩在某些时候是一位处于困境中的医生，并对此进行管理，制定正式的支持和提升计划，而不是反复容忍未解决的风险。关键发现包括：患者遭受严重伤害，包括诊断、治疗和随访的失误；反复错失对处于困境中的医生采取行动的机会，风险未得到解决；弱系统未能及早识别和处理风险；治理、监督、领导、文化及董事会问责中的系统性失误；三项核心建议：患者安全必须是首要目的；加强领导；改善数据使用，以识别和应对风险。史密斯表示，报告是关于那些“严重失望”的患者。“他们面临诊断和治疗（包括癌症护理）的延误，沟通不畅，太多时候，他们未能获得应有的及时高质量干预。”调查明确指出，更深层次的原因是系统性的。“薄弱的治理、糟糕的监督、无效的升级和未发展的领导创造了患者遭受严重伤害的条件，”主席补充道。调查未能确定刑事或民事责任，也未对执业适应性做出裁定。它检查了伤害是如何发生的，为什么没有完全被识别，以及确保未来更安全护理所需的变化。两年前，在听取75位证人和接收65万页书面证据后，它结束了证据收集工作。艾登·奥布莱恩已被GMC转介至医疗从业者法庭服务(MPTS)，进行审理，以听取所有证据，并对医生的执业适应性做出独立决定。该过程仍在进行中。调查承认自这些问题浮出水面以来已取得改进，包括信托内的变化和由卫生部主导的更广泛工作。但它表示，显然需要进一步、持续和转型的变化。