在墨尔本内西区的一家团体住所，天色渐晚时，一名工作人员犯下了悲惨的错误。亚历克斯·克拉克（Alex Clack），48岁，像以往数百次一样，在晚餐前请求服用他的药物。救世军的工作人员把药物递给了他，克拉克吞下了它。然后，意识到事情的真相。那是另一位居民的药物。福茨克雷的福莱居所（Foley House）计划在六月底关闭。工作人员向同事报告了此事，他们拨打了毒物信息热线，后者将他们转接到了配药药房。建议是观察克拉克是否出现嗜睡的迹象，并在他的状况变化时呼叫救护车。40分钟内，工作人员在福茨克雷的福莱居所的餐厅看到克拉克已变得嗜睡，他呕吐并变得无反应。经过15分钟，克拉克仰卧在地，除颤器的电极贴片贴在他的胸部。在不到半小时内，他就被送到了救护车的后面。八天后，即2024年12月12日，他去世了。克拉克家族仍在努力拼凑出一位受人喜爱的儿子、兄弟和叔叔的死因的细节，包括这样一个错误是如何发生的，以及它在福莱居所安静关闭的六月份扮演了什么角色。如果说克拉克的死因是“由于药物给药错误”，那么验尸官的报告就只有六页。法医病理学家发现，药物混淆并未在与“明确的毒性”相关的水平上被检测到，但这些药物可能会引起不良反应，包括癫痫。克拉克被给予了450毫克的抗精神病药物氯氮平，其通常起始剂量为12.5毫克，以及1克的二甲双胍，这是一种糖尿病药物。专家表示，药物错误的意义不明，也不清楚其是否或如何与克拉克的心脏骤停有关。克拉克的死因被列为“因药物给药错误”。克拉克曾患有多种医疗状况，包括精神分裂症、糖尿病、获得性脑损伤和急性肾衰竭。验尸官大卫·瑞安（David Ryan）指出，救世军自克拉克去世后已改变其政策，现在要求两人监督药物的给药，而不是一个人。尽管没有对克拉克的死亡进行正式调查的要求，但专家表示，调查结果的简洁性与事件的严重性不相符。维拉曼塔残疾权利法律服务的首席律师娜奥米·安德森（Naomi Anderson）表示：“通常，这些调查的报告包含更长更详细的程序和改进建议。”一位在验尸事务方面经验丰富的律师（因担心后果而要求匿名）表示：“这正是验尸系统应当适当调查和公开的案件。”该律师说：“验尸官似乎将完全可以避免的一个人死亡视为一个失误。”罗宾逊·吉尔公司（Robinson Gill）首席律师杰里米·金（Jeremy King）表示：“一个组织在员工明显导致居民死亡的情况下，没有更多地参与验尸程序是非常不寻常的。”救世军在报告完成两个月后才要求获取副本。然而，该组织确实与验尸官共享了一份关于2024年12月那天发生的事件的声明。“可以推断出救世军对此案并不特别感兴趣，”金说。救世军并未回应有关克拉克案件的详细问题，包括该组织采取了哪些进一步措施来防止未来的死亡。“救世军目前无法提供公开评论，”一位发言人说。WorkSafe也对克拉克的死亡情况进行了调查，知情的消息来源表示，正在调查中，但不被允许公开发言，称员工疲劳管理已构成调查的一部分。WorkSafe的一位发言人表示：“WorkSafe检查员进行了调查，并决定根据《职业健康和安全法》不对此事采取进一步行动。”NDIS质量和安全委员会确认正在审查克拉克的死亡，但无法透露救世军是否已向其通报该案。救世军此前告诉本报，该组织在经历了十年的财务损失后，于2025年中对福莱居所进行了审查。两名因害怕雇主报复而要求匿名的救世军工作人员告诉本报，在克拉克去世前，福莱居所人员不足，工作人员工作过度。福茨克雷社区响应小组的发言人希法·布鲁斯坦（Shifrah Blustein）指出，她的组织一直在反对福莱居所的关闭，审查在验尸程序完成后不久进行。“似乎合理地质疑，福莱居所的人员不足的审查是否直接导致了裁定该设施的人员配置。”