根据卫生与公共服务部监察长周四发布的一份报告，注册一些国家最大的医疗保险优势计划的患者在康复和其他关键服务的请求被拒绝的比例异常高。这是在对保险公司如何使用事先授权的审查加剧之际发布的，专家表示这一成本削减工具常常导致必要护理的延迟或拒绝。 "这些拒绝率非常惊人，"匹兹堡大学健康政策与管理助理教授米兰达·耶弗(Miranda Yaver)说。"这是另一个数据点，进一步加强了许多美国人已经表达的挫折感，即医疗保健决策是以利润而非医疗必要性为导向。" 卫生与公共服务部助理监察长埃琳·布利斯(Erin Bliss)表示，她对报告的发现感到惊讶。"各公司在长期护理中的拒绝率范围从 8% 到 80%，这是一个非常震惊的变化，"她说。另一个报告也在周四发布，专注于技能护理设施的事先授权请求。它发现，当患者提出上诉时，计划撤回了 95% 的拒绝。 "我们看到一个极高的撤回率，"报告的首席作者罗丝玛丽·巴索洛缪(Rosemary Bartholomew)说。"这确实引发了人们对首次请求步骤出现崩溃的担忧。" 卫生部长小罗伯特·F·肯尼迪(Robert F. Kennedy Jr.)已经承诺采取措施改革事先授权。去年，肯尼迪宣布该机构已获得几家主要健康保险公司的承诺，以简化事先授权规则并减少需要预先批准的服务数量。今年四月，AHIP——一个代表保险公司的行业贸易集团——表示，领先的健康计划在一系列医疗服务中消除了 11% 的事先授权。 今年五月，联合健康保险表示，它删除了儿童的三分之二的授权要求。然而，专家表示，要确定肯尼迪的改革是否能有效减少患者护理的延迟，还需要时间。医疗保险优势计划是传统医疗保险的私营部门替代方案，传统医疗保险由联邦政府管理，通常不需要事先授权。 医疗保险优势计划每位患者获得固定的政府资助，如果它们保持医疗费用低，包括通过事先授权，可以保留更多资金。监察长的报告查看了 2024 年 6 月 19 个医疗保险优势团体的请求。包括长期急性护理和住院康复在内的服务——通常用于从严重疾病恢复的患者，包括中风、心脏问题和严重骨折——可能是昂贵的。根据该报告，长期急性护理医院在 2023 年的平均住院费用约为 49,000 美元，而住院康复设施的费用约为 24,000 美元。拒绝的报告发现，联合健康保险、CVS Health 和人寿保险对这些服务的拒绝率最高，在某些情况下，事先授权请求被拒绝的比例超过 70%。在美国，近 2000 万人注册由这三家公司管理的医疗保险优势计划。 当患者的护理请求被拒绝时，他们通常被迫自掏腰包或接受较低水平的护理，耶弗说。"这是一个不幸的高成本，高风险领域，"耶弗说。"医疗决策是极其重要的。" 在报告发布后，监察长办公室建议医疗保险和医疗补助服务中心更定期地收集事先授权数据，以便该机构继续调查问题的普遍程度。它还建议CMS调查保险公司拒绝率的巨大差异。"目前这些比率并不透明，"布利斯说。保险公司辩称，事先授权有助于通过防止不必要的测试、程序和治疗来控制医疗成本。CVS Health 的保险部门 Aetna 的一位发言人在电子邮件声明中表示，"我们及时审核请求，提供明确的上诉流程，并在持续的以患者为中心的改进中处于领先地位。"联合健康保险和人寿保险未立即回应评论请求。KFF（一个非党派的健康政策研究组织）医疗政策项目的高级政策经理梅雷迪斯·弗里德(Meredith Freed)表示，患者面临的某些事先授权拒绝也可能源于提供方的原因——通常是行政错误，例如医生未提供批准请求所需的所有文档或提交错误的账单代码。但弗里德补充说，HHS报告中异常高的事先授权拒绝率“似乎削弱了这一观点”。“这确实引发了人们的担忧，认为人们被不当地拒绝获得护理。”