诺丁汉的护理不足导致超过500名母亲和婴儿遭受伤害或死亡，这是对NHS历史上最大的产科丑闻的调查揭示的结果。一份由分娩专家唐娜·奥肯登主导的报告发现，共有444名女性和76名新生儿因在诺丁汉大学医院NHS信托（NUH）接受不合格的治疗而遭受‘潜在可避免’的结果，这一过程持续了13年。这份401页的文件详细描绘了两个医院——女王医疗中心和诺丁汉市医院的产科护理现状，其中‘多名’女性经历了危险且有时‘残酷’的护理，人员短缺成为常态，来自患者安全事件的教训未能吸取，以及‘恐吓小集团’的员工普遍存在欺凌行为。奥肯登和她的产科专家小组对2006年至2024年间27名母亲的死亡进行了调查，并‘确定了可能或显著影响6例死亡结果的护理失误’。调查发现，工作人员未能倾听女性的意见或及时对她们提出的担忧采取行动是导致母亲死亡的‘共同失误’之一，还有女性接受超声检查的延误。2023年在家属警告NHS的产科护理不安全后，开展了这项审查。它还研究了一些婴儿因出生时缺氧或感染医院获得的感染，或因助产士和医生未能妥善管理母亲的分娩而死亡的案例。这份文件清晰呈现了女王医疗中心（如图）和诺丁汉市医院的产科护理现状。照片：克里斯·怀特曼/阿拉米。对31名新生儿死亡的详细检查发现，他们接受了不合格的护理，如果处理得当，他们可能会避免受到伤害。报告揭示了多种在临床护理中的重复失误，这些失误使母亲和婴儿处于危险之中，在某些情况下导致了灾难性的后果。这些失误包括在分娩期间未能正确监测婴儿，误读胎心监测（CTG）图表，未能识别婴儿的痛苦，以及助产士未能迅速将令人担忧的病例上报医生，以便快速做出护理和治疗决策。‘在若干情况下，这些失误导致了严重的新生儿损伤、死产和新生儿死亡，’奥肯登的报告写道。约2500个家庭和850名现任或前任NUH员工向审查小组提供了证据，审查了2012年至2025年之间的事件。它还发现：NUH长期存在的‘欺凌和有毒文化’妨碍了护理改进的努力。产科服务经理和信托的高级领导一再被警告关于两个医院产科病房的种种严重问题，但未采取有效行动。产科员工表现出‘不接收寻找生产入院的女性’的文化，尽管这给她们及其婴儿带来了风险。两个产科病房人手严重不足，无法应对出生和案件复杂性。一个早产的女婴在尸检后被实验室工作人员‘误处理为临床废物’，加重了她父母的痛苦。家属向奥肯登诉说了他们的可怕经历。有些人被拒绝止痛药，或得到的过少。‘感觉残酷……创伤……他们在对我大喊：“你必须振作起来，”’一位女性说。在奥肯登称之为有时‘残酷’且缺乏同情心的行为中，工作人员对女性的关注表现得非常轻视。一名工作人员说，她被告知：‘这是你的第一个婴儿吗？吃些扑热息痛，泡个热水澡。’卫生大臣詹姆斯·穆雷对这一发现作出回应，宣布将实施玛莎规则——允许患者由独立的临床团队进行护理的独立第二意见，正如奥肯登所建议的，将在英格兰的每个产科单位中实施。从今往后，拒绝向产科调查提供证据的现任或前任NHS员工也将必须承担责任，否则将面临长达两年的监禁，以尝试打破常伴随护理失误和医疗过失的根深蒂固的‘沉默文化’。穆雷誓言，政府和NHS领导将‘实现持久的变革’。照片：托马斯·克里希/ZUMA Press Wire/Shutterstock。穆雷将在周三就该丑闻在议会发表声明，并誓言政府和NHS领导将‘实现持久的变革’，以改善英格兰的产科服务。奥肯登的调查结果将有助于制定一项行动计划，以彻底改革分娩服务，卫生与社会护理部的产科小组正在制定该计划。‘这是一个