阿莫斯女士对英格兰的母婴和新生儿服务的审查结果显示，该系统终究已经不再适合其目的，这并不令人惊讶。这些服务的系统性失误和不足在之前的几份报告中已经被揭示，包括上周发布的关于‘有毒’诺丁汉国家医疗服务信托的多娜·奥肯登审查。但该报告确实提供了一套建议供政府实施。阿莫斯表示，如果这些建议全部落实，那么‘英格兰的母婴和新生儿护理的整体安全性和质量将会得到实质性和可持续的改善’。但这些建议究竟有多深入？要实施它们又需要付出什么代价？多个母婴调查的一个反复出现的主题是，失去亲人的家庭和经历创伤的家庭常常被置于黑暗之中，往往需要多年争取才能揭示他们的母婴护理中出现了什么问题。许多审查都指出，在国家医疗服务信托中存在‘掩盖文化’，失误被最小化或掩盖，使家庭无法获得答案，削弱了问责制。一个最明显的例子是萨拉和杰克·霍金斯的案例，他们的女儿哈里特于2016年死于宫内死亡。诺丁汉大学医院国家医疗服务信托最初告知父母哈里特的死亡是不可避免的。直到这对夫妻争取了一项独立外部审查，这才揭示出哈里特的死亡是由于信托机构的失误造成的。阿莫斯审查的一个关键建议直接针对这个问题。它建议，一旦国家医疗服务信托完成所有内部调查，仍然对调查结果不满意的家庭应自动有权要求信托委托进行独立调查。如果该建议得到实施，将标志着向寻求答案的家庭提供更大透明度和问责制的重要一步。在哈里特的案例中，如果这种机制早已存在，她的父母就不必如此艰难地争取独立审查以揭示她女儿的真实情况。报告还呼吁制定具有约束力的国家标准，而不仅仅是指导，这在某些情况下目前被用于母婴护理的某些方面。报告指出，母婴分诊服务（基本上是为怀孕女性提供急救的地方）的失误被描述为‘令人深感忧虑’。这些服务严重缺乏人手和足够的空间，以充分满足可能呈现严重症状和情况的孕妇的需求。目前，有国家指导方针规定这些分诊服务应具备的最低人员和空间水平。但该报告更进一步，呼吁将母婴分诊正式指定为具有安全关键性的临床环境，并建立具有约束力的国家标准。报告还呼吁设立一名母婴专员，该专员将在‘提供推动问责制和实施重新设计的母婴和新生儿系统所需的领导和监督’方面发挥重要作用。阿莫斯表示，如果她的建议得到遵循，‘英格兰的母婴和新生儿护理的整体安全性和质量将会得到实质性和可持续的改善’。照片：马克·托马斯/阿拉米图库/阿拉米现场新闻。5月份，工党议员米歇尔·威尔士被任命为政府首位母婴顾问。然而，设立一名与政府完全独立的母婴专员，将是确保全国母婴服务透明度和问责制的更为具体的一步。报告也有其局限性。审查并未避免指出，系统性的‘种族主义、歧视和结构性不平等已嵌入英格兰的母婴和新生儿系统’。例如，黑人母亲在分娩中死亡的几率是白人母亲的近三倍，而黑人婴儿的死胎几率是白人婴儿的两倍，这只是母婴护理中存在的这些系统性健康不平等的两个例子。然而，目前尚不清楚这些建议将如何真正解决这些明显的不平等。报告建议，所有主要健康机构，包括卫生与社会护理部、一般医疗委员会、国家医疗服务信托和护理与助产委员会（NMC），‘在一年内，必须将种族主义、歧视和不平等视为关键的母婴安全问题，立即开始’。这些措施包括对这些机构目前所提供的反种族主义培训进行独立评估，以及国家医疗服务信托立即采取行动更好地记录其不平等数据。然而，其中一些机构已经表示致力于解决种族主义和偏见，例如护理与助产委员会发布新的反种族主义原则。