图像来源，PA媒体 图片说明，唐娜·奥肯登（Donna Ockenden）在周三举行的新闻发布会上标志着审查的发表 记者：加文·贝维斯（Gavin Bevis） 东米德兰兹 数百名母亲和婴儿因诺丁汉的产科部门存在“深植的系统性失败”而遭受可能可避免的伤害或死亡，这一结论由高级助产士唐娜·奥肯登领导的审查得出。此次调查是英国国家卫生服务史上最大的一次，发现诺丁汉大学医院（NUH）国民医疗服务信托的领导层早在“至少2010年”就知道其产科部门存在严重问题，但未能采取措施以防止更多的伤害和死亡。奥肯登表示，她希望自己的结论能“推动英格兰产科服务真正和持久的变革”。以下是一些主要发现的概述。 受影响的家庭数量达数百个 大约有2500个家庭和800多名工作人员参与了2022年开始的调查。总体而言，专家们得出结论，在呈报至2025年5月的444例产科案件中，母亲和婴儿有“可能可避免”的结果，同时涉及76例新生儿案件。这些案件均被评为二级或三级伤害，二级表示“重大关切”，三级则是对护理的“主要关切”。审查组对BBC表示，不同的护理可能改变了260名婴儿的结果，这些婴儿在出生时死亡或受到伤害。在这260名婴儿中，有155名婴儿死亡，105名因护理不合格而遭受严重伤害，部分婴儿留下了永久性脑损伤。 多种因素需承担责任 审查得出的结论是，伤害很少是单一问题或特定失败所致。专家们发现，负面结果与多个因素有关，包括对婴儿监测的失误、对心脏监测的错误解读、在分娩期间未能识别婴儿的痛苦以及未能将某些案例升级至高级医生。奥肯登补充说，为产科护理建立的许多监管系统已经“不再适用”。信托的工作文化也受到重大批评，多年来被形容为“欺凌和有毒”。在分娩中的女性被告知要“振作起来”，而另一位母亲的反馈则提到，在有“其他妇女需要处理”的情况下被告知“等着自己的 turno”。 图片说明，审查考察了诺丁汉大学医院信托管理的产科部门的失误，其中包括女王医疗中心（如图所示） 奥肯登说，报告中详细的许多问题从“至少2010年”以来就在信托中为人所知。这些包括人手不足，以及员工无法进行基本和经常是强制性的培训。在审查中规定的行动“如果得到实施，将推动诺丁汉大学医院国民医疗服务信托及整个英格兰的围产服务改善。” 女性和家庭未得到倾听 审查发现，许多担忧往往被忽视或最小化，减少了识别恶化和干预的机会。在产前护理中，女性重复描述在表达焦虑时感到未被倾听、信息不足和缺乏支持，尤其是在胎动减少或出现医疗并发症时。对于以英语为母语的女性，沟通支持不足。工作人员描述了对黑人女性的种族主义和“种族主义态度”，认为她们“过于喧闹、过于苛求”。在产前护理中，女性重复描述在表达焦虑时感到未被倾听、信息不足和缺乏支持，尤其是在胎动减少或出现医疗并发症时。 “有毒”的工作文化阻止员工发声 审查小组描述了多年来信托中存在的“欺凌和有毒文化”，一些工作人员“特定且持续地被提及，形成了令人畏惧的圈子，众所周知但未被面对”。在员工群体中还存在对“诺丁汉方式”和“部落主义”的信仰。审查发现，领导层的不稳定是影响产科服务质量和安全的“主要因素”。从2017年到2021年，产科高级领导职务和高级运营角色的周转“持续存在”。一名工作人员表示“恶劣行为和有毒文化已被正常化，人们甚至没有认识到这一点。[存在]根深蒂固的不专业和对分娩病房女性的残酷行为。”工作人员还报告说，多年来存在“组织否认文化”，其间不良结果“经常被视为‘已知并发症’”。奥肯登补充说：“证据表明，在诺丁汉，有毒文化得以蔓延并得以持续。一小部分被家属和员工证言所描述的有权力的领导者污染了这一单位，创造了一种欺凌正常化的环境，发声是危险的。