国家产科和新生儿调查于去年夏天由当时的卫生大臣韦斯·斯特里廷成立。其目的是为了在一系列产科丑闻之后，产生一份报告，以推动英格兰的改进，这些丑闻破坏了许多家庭对NHS的信任。阿莫斯女爵士及其团队听取了450多个家庭的意见，并访问了12家NHS信托，了解需要进行什么变革。他们识别的主要失败是缺乏倾听女性和家庭的意愿，导致了不良结果。护理标准不统一，健康服务之间存在很大差异。阿莫斯女爵士在她的报告中指出，该系统是“零散的、过于复杂且提高和改进的速度太慢”。她还呼吁产科部门立刻改革他们的初步筛查服务，阿莫斯女爵士形容其为“越来越成为产科的急诊服务”。作为这项变革的一部分，助产士应专门负责接听电话并提供及时建议，而如果女性仍然感到担忧，则应提供面对面的预约。如果实施这些变化，报告指出，“生命将被拯救，伤害将减少”。与此同时，调查发现，种族主义和歧视必须被视为一个关键的安全问题，需要紧急干预，包括收集有关不平等结果的详细数据，当出现模式时升级到董事会层面。阿莫斯女爵士承认了关于强制公共调查的呼声，该调查将迫使在压力下的医院信托的高级官员作证。但她对此并不支持。“法定公共调查需要非常非常长的时间，”她告诉BBC。“根据我所做的工作以及与家庭的谈话，我目前不认为需要进行法定公共调查，但这不是我可以决定的。”因在2009年女儿凯特的可避免死亡而在什鲁斯伯里和特尔福德推动对产科失误的审查的失去孩子的父母瑞安农·戴维斯表示，她基本上欢迎这份报告的发现。“我认为这个报告特别强的一个方面是，它将倾听女性重新定义为一个患者安全问题，而不仅仅是患者体验的一个问题，”她说。“报告还非常强调产科初步筛查。我认为这有巨大的潜力——但前提是我们能做到。”然而，创伤分娩协会的金·托马斯医生形容这份报告是一个“巨大的失误机会”，未能充分反映家庭的经历。“我们许多人都希望这最终意味着受伤的女性和家庭将被倾听，并且会有变革来临，”她说。“因此，看到阿莫斯女爵士所听取的女性意见在报告中反映得如此之少，令人感到沮丧。”她提到，产钳分娩造成的伤害以及创伤后压力对女性和她们伴侣的影响均未提及，并认为员工的经历在报告中所占的权重过高，低于患者的经历。海伦·吉托斯的女儿哈里特在2014年东肯特NHS信托的照顾下因脑损伤生存了一周，她对报告感到复杂的感受。吉托斯是国家产科和新生儿工作组的家庭专家参考组的主席，她认为许多建议如果能够“无畏地推行，处理核心问题，而不是让其稀释”，将会带来真正的改变。但是，当她阅读报告中对东肯特的描绘时，感到“沮丧”，因为她认为描述“过于积极”。“如果在个别信托中的改进即使在国家团队的强力支持下也无法持续，这表明他们所提供的支持没有效果，”她补充道。与此同时，代表要求进行公共调查的家庭的产科安全联盟表示，该报告“未能解决产科失误中心的核心问题”。“由阿莫斯女爵士提出的产科专员的建议是根本危险的，将权力和责任集中在一双不需要负责的手中。这个人将无法真正独立，也无法创造出真正的改变，”该组织补充道。卫生和社会保健部表示，将采取“紧急措施”来回应这一“具有里程碑意义”的调查，产科和新生儿专员将能够独立对该系统进行问责、推动变革并重建信任。该部门还承诺将在12月发布一项国家行动计划，以改革服务，并投资4100万英镑以改善产科和新生儿护理的安全性。