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Pharmacist fined for dispensing antipsychotic medication dosage 10 times higher than prescribed

药剂师因开出处方药物剂量超过规定的10倍而被罚款

CBC Top Stories2026年10月26日 21:05

曼尼托巴 一名温尼伯药剂师因错误地开出过高剂量的抗精神病药物而被罚款,该患者因此送医,依据纪律决定。患者因温尼伯药剂师的错误被送往医院,药剂师的道德委员会的纪律决定称。Erin DeBooy · CBC 新闻 · 发布时间:2026年10月26日下午5:05(东部时间) | 最后更新:2026年10月26日 收听这篇文章 估计 4 分钟 这篇文章的音频版本由基于AI的技术生成。可能会出现发音错误。我们正与合作伙伴合作,不断审查和改善结果。根据曼尼托巴省药剂师委员会的纪律决定,一名患者每天被处方两毫克的抗精神病药物,但错误地给了每天20毫克的剂量。(wavebreakmedia/Shutterstock)一名温尼伯药剂师因错误地开出过高剂量的抗精神病药物而被罚款,该患者因此送医。药剂师被罚款3500美元,并需支付另5000美元的调查费用,曼尼托巴省药剂师委员会在2026年10月8日的书面纪律决定中作出了该命令。她在7月14日的听证会上承认了职业不当行为。该决定仍需经过30天的上诉期。事件发生在2025年,在一间位于玛丽昂街的Shoppers Drug Mart药店,药剂师当时正在那里工作,书面决定称。药店收到了一名患者的阿立哌唑处方,这是一种可以用来治疗多种不同症状或医疗状况的抗精神病药物。患者有服用该药物的历史,首次在2023年被处方阿立哌唑,随后在2025年2月再次被处方,当时每天处方一毫克。到了2025年3月,剂量增加到每天两毫克,并在此后的每个月直至8月以该剂量由药店开出。与患者有关的详细信息已在决定中被隐去。药店收到了患者的两毫克每日剂量的阿立哌唑处方,但药剂师却开出了20毫克的剂量。(David Donnelly/CBC)2025年8月12日,药店收到了患者的相同两毫克每日剂量的处方,但一名药店助理错误地输入为20毫克。药剂师没有注意到该错误,并“承认她没有仔细检查患者处方订单上出现的药物使用审查或交易记录,”决定称。“如果她这样做了,她会看到与阿立哌唑处方和另一种药物相关的药物相互作用...而且剂量与之前的开处方相比变化显著,”决定称。患者表示,他们在处方方面没有接受任何咨询,但药剂师则表示她在订单上进行了咨询。然而,她没有确认患者的年龄,决定称。药剂师错误地认为一名成年亲友是开处方阿立哌唑的人。幸运的是,伤害并没有更严重。曼尼托巴省药剂师委员会 在调查过程中,药店的经理表示,该错误应该在咨询步骤中被发现,并且剂量变化在药店的健康观察系统中应当被标记。决定称,药剂师“未能正确识别患者,未能识别剂量变化和药物治疗问题,尽管这些信息在计算机咨询屏幕上是可见的。” '一系列失败' 决定称,患者在2025年8月13日服用第一颗20毫克药片后,整个白天感到极度嗜睡。当他们在第二天服用第二颗20毫克剂量时,患者感到恶心并将药片呕吐出来。就在这时,亲近患者的人注意到药瓶标签上标注的是20毫克而不是两毫克,并联系了毒物控制中心。患者被送往医院并完全康复。决定指出,药剂师“未能发现错误的一系列失败”使患者面临药物不良反应和药物相互作用的风险,并“最终导致患者住院。”决定称:“幸运的是,伤害并没有更严重。” 理事会在其决定中指出,药剂师并没有试图最小化她的错误或推卸责任,并在调查中完全合作。决定称:“这个案例很好地说明了正确验证和咨询对于安全有效的药学实践是多么重要。” 这名药剂师于1991年在美国获得学位,在进入曼尼托巴省之前曾在安大略省作为注册药剂师工作。

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